醫(yī)院信息系統(tǒng)從大規(guī)模建設(shè)起，到現(xiàn)在已將近20年。目前，大多數(shù)醫(yī)院幾乎都面臨相同的問題，即現(xiàn)有信息系統(tǒng)已不能滿足信息系統(tǒng)的三大用戶群體（管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者）的需求，甚至怨聲載道。那么，是徹底重新論證、遴選、更新HIS，還是在原有的系統(tǒng)上進行升級改造？這就成了醫(yī)院管理者，尤其是信息中心主任的艱難抉擇。

       我們空軍總醫(yī)院在這個問題上的矛盾異常突出，尤其是門診信息系統(tǒng)。我們采取的是在原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化升級，經(jīng)過2015-2016年近兩年的時間，在北京天健公司的配合下，幾近完美地解決了原有系統(tǒng)存在的問題，得到了各方的認(rèn)同，取得了超出預(yù)期的效果。

 我們?yōu)槭裁醋邇?yōu)化升級的路子？ 

       對另選新系統(tǒng)和優(yōu)化升級原系統(tǒng)兩條路子，我們進行了充分的調(diào)研論證，最終確定走優(yōu)化升級的路子，主要考慮三個因素。

       一是相對一致的軍隊醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)模式需要相對一致的信息系統(tǒng)。全軍統(tǒng)一陸續(xù)下發(fā)的各業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)上報和上級來院檢查所帶的數(shù)據(jù)提取軟件、正在推進的軍隊醫(yī)院電子病歷共享平臺，全部基于“軍字一號”的基礎(chǔ)平臺，不需要也不允許另外開發(fā)接口軟件，這樣既能降低全軍醫(yī)院推進信息化的成本，也保證了“軍字一號”運行以來的數(shù)據(jù)的繼承性、完整性和延續(xù)性,以及數(shù)據(jù)上報與信息共享的實時性和準(zhǔn)確性。

       二是“軍字一號”工程整體架構(gòu)依然具有先進性和合理性。雖然“軍字一號”工程從研發(fā)到現(xiàn)在已經(jīng)有二十余年，但其整體架構(gòu)的先進性和合理性經(jīng)受了時間的檢驗，依然被行業(yè)所認(rèn)同，行業(yè)內(nèi)有很多HIS都不同程度地有“軍字一號”的影子。

       三是我們信息中心工程師對“軍字一號”的數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、開發(fā)工具很熟悉，優(yōu)化升級過程可控，后續(xù)的維護有保障。全新的更替系統(tǒng)，會涉及到新的數(shù)據(jù)庫和開發(fā)工具等信息技術(shù)，信息中心工程師的培養(yǎng)周期會比較長。雖然有的醫(yī)院走信息服務(wù)外包的路子，但對于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，還是應(yīng)該牢牢地掌握在醫(yī)院信息中心手中。另外，用戶群體熟悉并習(xí)慣“軍字一號”的界面和操作風(fēng)格，選擇升級優(yōu)化會大大降低二次培訓(xùn)的難度和成本。

 我們在哪些方面做了優(yōu)化升級？ 

       我們首先確立了優(yōu)化升級的原則和目標(biāo)，就是要：符合原國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中有關(guān)門診信息系統(tǒng)的建設(shè)要求；符合“軍字一號”工程門診部分的建設(shè)要求，覆蓋“軍字一號”工程門診部分的全部功能；覆蓋空軍總醫(yī)院原有門診系統(tǒng)中自主開發(fā)的全部功能；滿足醫(yī)院在醫(yī)療、科研、管理等方面的客戶化需求；通過設(shè)計接口，實現(xiàn)與相關(guān)系統(tǒng)的無縫對接。

       優(yōu)化升級的范圍邊界確定為：與門診業(yè)務(wù)緊密相關(guān)的，以門診掛號、收費、發(fā)藥、門診醫(yī)生工作站為主體的11個子系統(tǒng)、12個接口。實際升級優(yōu)化中對各子系統(tǒng)根據(jù)用戶職能進行了整合和拆分。最終完成客戶化大大小小的各種需求千余項，可以稱得上是對“軍字一號”工程的“精雕細(xì)刻”。

       客戶化的需求最初是按各子系統(tǒng)分別提出的，現(xiàn)在，從更宏觀一點的角度，大體上分為以下幾個方面：

       1.安全性上進行了“加固”

       登錄用戶調(diào)整成表級用戶，以角色為單位進行模塊級菜單授權(quán)，數(shù)據(jù)庫訪問用戶與產(chǎn)品使用用戶分離，避免以往登錄用戶可直接訪問數(shù)據(jù)庫，既對數(shù)據(jù)庫安全造成威脅，也容易出現(xiàn)統(tǒng)方等違規(guī)和泄密行為。新系統(tǒng)對掛號等功能采用同一時間只能在一處登錄，避免因用戶口令泄露而造成的內(nèi)部違規(guī)搶掛緊俏號源的情況。產(chǎn)品發(fā)布自動升級更新機制、客戶端運行版本日志跟蹤機制、系統(tǒng)錯誤跟蹤機制和模塊用戶監(jiān)控日志，實現(xiàn)系統(tǒng)版本更新同步一致、系統(tǒng)錯誤和用戶異常行為可追溯。

       2.流程上進行了梳理和優(yōu)化

       與分診叫號系統(tǒng)進行深入對接，實現(xiàn)門診診療“看一等二”模式，診區(qū)秩序大為改觀。完全配合通柜式管理，整合掛號、收費功能為一體，并且實現(xiàn)掛號費與醫(yī)療費整體結(jié)賬，既充分發(fā)揮了窗口的功能，提高了病人的就診效率，也簡化了收費掛號員的工作。取消未就診病人退號審簽手續(xù)，只要沒有診療記錄，病人可直接辦理退號，退號時系統(tǒng)自動進行判別。持診療卡并充值預(yù)交金的病人，可在診間付費，大大方便了如口腔科、正骨科、理療科等需要多次診療的病人。在預(yù)約通知單、掛號條、發(fā)票、檢查檢驗申請單、處方、自助繳費憑條等紙質(zhì)單據(jù)上，大量增加導(dǎo)引提示，引導(dǎo)病人有序就診。藥品系統(tǒng)解決了藥品整單請領(lǐng)出庫，分多單入庫或者多單請領(lǐng)出庫、整單入庫問題，實現(xiàn)了物隨賬到，優(yōu)化了藥品出入庫管理流程。

       3.對數(shù)據(jù)進行了充分的邏輯校驗

       醫(yī)生接診，系統(tǒng)首先要強制下診斷，這是后續(xù)繼續(xù)診療的基礎(chǔ)，也是是否可以退號的依據(jù)。根據(jù)診斷，聯(lián)合其他信息，系統(tǒng)可以自動判定如：是否是走生育保險的病人等情況，避免出現(xiàn)醫(yī)保拒付。病人退藥時，藥師不再需要翻大量的歸檔紙質(zhì)處方就能完成在系統(tǒng)中退藥，退費時根據(jù)退藥標(biāo)志判斷是否可以退費。檢查、檢驗也解決了以往“見章就做”可能產(chǎn)生的漏洞，而且退費時與退藥情況也采用類似的方式。

       4.功能方面進行了大量的擴充

       功能擴充了很多，這里列舉幾個有代表性的實例：

       （1）建立了統(tǒng)一的號源池，實現(xiàn)了多途徑分時段門診預(yù)約登記和預(yù)約掛號，病人可像乘飛機選座位一樣選擇就診時段。支持診間預(yù)約、出院病人門診預(yù)約、窗口或自助機預(yù)約等十余種預(yù)約方式。

       （2）在掛號時自動關(guān)聯(lián)以往就診記錄，由掛號員按照既定規(guī)則，采用關(guān)聯(lián)的方式，分散合并ID號。

       （3）藥房系統(tǒng)實現(xiàn)了分級分線用藥管理、藥師對醫(yī)生的處方點評功能。藥庫和藥局均采用統(tǒng)計學(xué)ARIMA模型，根據(jù)上期和同期出庫量預(yù)測消耗量生成采購和請領(lǐng)計劃，藥庫到藥局支持分車發(fā)藥。

       （4）支持醫(yī)生使用醫(yī)囑套餐和模板，支持治療科室使用計費套餐。醫(yī)生開具檢查、檢驗以及處方時，就像住院醫(yī)生開具醫(yī)囑一樣，逐條開具即可，系統(tǒng)會自動根據(jù)預(yù)定規(guī)則，自動分別生成合格的處方和檢驗檢查單。

       （5）為加強管理，系統(tǒng)增加了停診補診功能，增加了黑名單管理。

       （6）系統(tǒng)還融入了大量醫(yī)保、軍隊醫(yī)改等政策性限制條件，規(guī)范了醫(yī)療行為。

       （7）門診醫(yī)生站還實現(xiàn)了支持門診醫(yī)生全方位瀏覽查詢患者在本院的過往醫(yī)療信息，如住院病歷、醫(yī)囑、體檢報告、過往處方、檢驗報告、檢查報告及圖像等。

       （8）針對“軍字一號”困擾醫(yī)院多年的門診相關(guān)治療科室和輔診科室的處置治療項目的二次計費問題，新系統(tǒng)開發(fā)了相應(yīng)模塊，對整個系統(tǒng)的運行做了很好的補充。

       5.系統(tǒng)采用了大量的靈活配置

       系統(tǒng)設(shè)置了系統(tǒng)級、科室級、用戶級等參數(shù)配置近千項，一方面使系統(tǒng)更易推廣，另一方面也方便了醫(yī)院管理模式的隨時調(diào)整。比如：分級分線用藥功能是否開啟？哪些專業(yè)開啟？都可以通過參數(shù)控制到每個科室、每名醫(yī)生和每種藥物。再比如，因系統(tǒng)給醫(yī)生的各種提示信息比較多，如合理用藥監(jiān)測功能，醫(yī)生可以根據(jù)具體情況隨時做個性化的自行關(guān)閉和開啟。

 優(yōu)化升級后取得了哪些成效？ 

       優(yōu)化升級的成效是巨大的，用戶體驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù)都充分印證了這個結(jié)果。主要的成效體現(xiàn)在：

       1.醫(yī)療效率得到大幅度提升。

       本次升級優(yōu)化后，門診掛號從翻屏找號表變成可按科室、專業(yè)、號類的拼音字頭檢索號表；門診收費不再錄入任何手工計價項目；門診醫(yī)生有各種模板和套餐、“盲開”處方和各種檢驗檢查單、復(fù)制處方、協(xié)定處方、默認(rèn)藥品單次用量、單日最大用量、用藥頻率和用藥途徑等等功能；門診藥房有按照藥品分類、藥架、品種、貴重藥等多種盤點方式，效率的提升是巨大的。

       過去，一些重點專科不能按時下班是經(jīng)常的，藥房很少每月做盤點，收費掛號處排長隊現(xiàn)象很嚴(yán)重，現(xiàn)在這種現(xiàn)象已經(jīng)不存在了。我們做了一些簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，系統(tǒng)升級優(yōu)化后，門診掛號、收費效率提高了近30%；門診醫(yī)生診療效率平均提高在20%以上。

       2.門診完全實現(xiàn)“無紙化”，門診信息實現(xiàn)完整記錄。

       這個“無紙化”的概念不是完全沒有紙張，而是沒有游離在信息系統(tǒng)之外的紙質(zhì)信息存在。過去手工加號條滿天飛，因此“號販子”倒號門檻低，倒號行為非常猖獗；手工計價單滿天飛，既容易出現(xiàn)錯收、漏收的情況，也成了制約自助繳費機應(yīng)用的主要障礙。各種治療單、服藥單、輸液單等等，也全部實現(xiàn)了電子化。

       3.醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量得到全面提升。

       過去，因為醫(yī)生對病人在本院的過往醫(yī)療信息不了解，對醫(yī)療和醫(yī)保等相關(guān)政策和規(guī)范掌握不夠清晰，導(dǎo)致醫(yī)療過程存在瑕疵。醫(yī)療過程記錄不完整，曾導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛舉證時出現(xiàn)被動；醫(yī)保拒付也時有發(fā)生。現(xiàn)在，系統(tǒng)融合了大量的醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)保和軍隊醫(yī)改政策、合理用藥規(guī)范等提示和限制功能，既避免了以上情況的發(fā)生，也避免了醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門為撇清責(zé)任而出現(xiàn)的矛盾。從近一年的運營數(shù)據(jù)來看，門診醫(yī)保拒付幾近為零。

       通過對門診信息系統(tǒng)的優(yōu)化升級，“軍字一號”工程煥發(fā)出新的活力，增強了生命力；為后續(xù)即將實施的掌上醫(yī)院、醫(yī)護患APP、多種支付方式創(chuàng)造了良好的條件；也為即將深入推進的軍改、醫(yī)改奠定了堅實的基礎(chǔ)。我院成功的做法，可為同類醫(yī)院提供有益借鑒。