醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)

有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局、財(cái)政廳(局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：

  為深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，國(guó)家DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組根據(jù)前期各省(區(qū)、市)申報(bào)參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的情況，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市(名單見(jiàn)附件1)?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

  一、提高政治站位，明確任務(wù)目標(biāo)

  醫(yī)保支付方式改革是以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神的重大舉措，也是健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制的重要抓手。以探索建立DRG付費(fèi)體系為突破口，實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，有助于醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門(mén)要進(jìn)一步提高政治站位，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，以提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平為目標(biāo)，精心組織試點(diǎn)工作，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

  二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成推進(jìn)工作合力

  DRG付費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，各試點(diǎn)城市及所在省份要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全推動(dòng)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的工作機(jī)制，形成工作合力，確保試點(diǎn)工作扎實(shí)推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門(mén)成立試點(diǎn)工作指導(dǎo)組，同步建立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)同配合，明確責(zé)任分工，形成指導(dǎo)試點(diǎn)城市開(kāi)展工作的合力。各試點(diǎn)城市要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門(mén)組成的試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家組成的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求，保障試點(diǎn)工作有序開(kāi)展、取得實(shí)效。各試點(diǎn)城市要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，指導(dǎo)參與試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全工作機(jī)制，明確試點(diǎn)任務(wù)，推進(jìn)各項(xiàng)工作落實(shí)。深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省(區(qū)、市)應(yīng)用DRG的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為觀察點(diǎn)單位。

  三、明確重點(diǎn)任務(wù)，確保按期完成試點(diǎn)

  各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

  一是健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)。各試點(diǎn)城市要在統(tǒng)一使用國(guó)家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG付費(fèi)的要求，完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對(duì)接。

  二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG(A-DRG)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國(guó)基本統(tǒng)一。

  三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家試點(diǎn)工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測(cè)試階段，按照國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報(bào)送。

  四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點(diǎn)城市及所在省份要按照國(guó)家DRG付費(fèi)工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點(diǎn)管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。

  五是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與DRG試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。

  各試點(diǎn)城市在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

  四、健全試點(diǎn)工作機(jī)制，確保試點(diǎn)取得成效

  開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)涉及多個(gè)部門(mén)，需要試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛參與，需要專(zhuān)家的密切配合。在DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，要健全完善的工作機(jī)制，確保試點(diǎn)取得成效。

  一是建立逐級(jí)培訓(xùn)工作機(jī)制。國(guó)家將組織開(kāi)展對(duì)省級(jí)、試點(diǎn)城市醫(yī)保部門(mén)的骨干人員和核心專(zhuān)家進(jìn)行培訓(xùn)。各省(區(qū)、市)和試點(diǎn)城市負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)部門(mén)其他人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、地方有關(guān)專(zhuān)家的培訓(xùn)。要切實(shí)做到參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的所有人員都培訓(xùn)到位。

  二是建立定期評(píng)估工作機(jī)制。按照DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作安排和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)各地試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)估。定期形成DRG效果評(píng)價(jià)報(bào)告，給出下一步工作的意見(jiàn)和建議。做好模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)等階段性評(píng)估工作，嚴(yán)格把關(guān)，穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要開(kāi)展日常質(zhì)量控制工作，負(fù)責(zé)對(duì)DRG分組等進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，開(kāi)展動(dòng)態(tài)維護(hù)。

  三是建立定期報(bào)告工作機(jī)制。及時(shí)總結(jié)交流試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法，逐級(jí)上報(bào)。實(shí)行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報(bào)送制度。實(shí)行DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)制度。每年通過(guò)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、專(zhuān)題培訓(xùn)班等形式，推廣好經(jīng)驗(yàn)好做法。

  四是建立溝通協(xié)調(diào)工作機(jī)制。試點(diǎn)城市及所在省份醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門(mén)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)研究處理試點(diǎn)中存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性措施;與DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組建立密切交流機(jī)制，形成合力，共同謀劃、推進(jìn)工作。

  為加強(qiáng)與各試點(diǎn)城市及所在省份的聯(lián)系，請(qǐng)各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)指定1名聯(lián)絡(luò)員，試點(diǎn)城市指定1名醫(yī)保部門(mén)聯(lián)絡(luò)員和1名醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員。請(qǐng)于2019年5月29日前將聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)(附件2)報(bào)送至國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司。

  附件1：DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單.xlsx

  附件2：略

  國(guó)家醫(yī)保局  財(cái)政部

  國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)  國(guó)家中醫(yī)藥局

  2019年5月21日