醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

為全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”的要求，總結推廣2019-2021年DRG/DIP付費國家試點的有效做法，推動醫(yī)保高質量發(fā)展，促進供給側結構性改革，維護參保人權益，國家醫(yī)療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施，確保工作取得實效。

國家醫(yī)療保障局將繼續(xù)開展技術指導、監(jiān)測和評估等工作，并加強對先進經(jīng)驗、典型案例的總結宣傳，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構加強管理以及促進醫(yī)?；鹛豳|增效的重要意義。各地在實施過程中的工作動態(tài)、成熟經(jīng)驗和意見建議，請及時報國家醫(yī)療保障局。

國家醫(yī)療保障局

2021年11月19日

DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃

為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，在三年試點取得初步成效基礎上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，制定本行動計劃。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。完善工作機制，加強基礎建設，協(xié)同推進醫(yī)療機構配套改革，全面完成以DRG/DIP為重點的支付方式改革任務，全面建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。

二、工作任務

聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個方面，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質增效，高質量完成支付方式改革各項任務。

（一）抓擴面：實現(xiàn)四個全面覆蓋。

狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€方面全面覆蓋，推動DRG/DIP支付方式改革實現(xiàn)從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。

1.抓統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務。

2.抓醫(yī)療機構全面覆蓋。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內完成。

3.抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。

4.抓醫(yī)?；鹑娓采w（原則上達到70%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。

（二）建機制：建立完善四個工作機制。

通過DRG/DIP付費改革，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制，是支付方式改革的出發(fā)點和落腳點，也是支付方式改革的應有之義。各地在推進改革過程中，應牢牢抓住機制建設這個核心，利用三年左右的時間，突出建立和完善四個機制，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內涵式、精細化發(fā)展。

1.完善核心要素管理與調整機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數(shù)三個核心要素，建立完善管理和動態(tài)調整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規(guī)范。加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合本地實際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正；加強醫(yī)療機構系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務技術含量，促進醫(yī)療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。

2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。加強醫(yī)?；鹗褂眯市Чu價考核，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂每冃?。各地要基于DRG/DIP付費改革，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構建“國家-省-市”多層次監(jiān)測機制，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系。

3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。各地要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，要立足當?shù)貙嵺`，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制，加強專業(yè)專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調整，形成與醫(yī)療機構集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

4.建立相關改革的協(xié)同推進機制。各地要相應完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機構年度絕對總額管理方式；要協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統(tǒng)性；在DRG/DIP政策框架范圍內，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

（三）打基礎：加強四項基礎建設。

支付方式改革是一項系統(tǒng)工程、戰(zhàn)略任務，必須加強基礎支撐。要牢牢抓住專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術標準和示范點四項建設任務，夯實基礎，確保支付方式改革行穩(wěn)致遠。

1.加強專業(yè)能力建設。國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級開展分管領導、處（科）負責人和業(yè)務骨干培訓。要規(guī)范培訓內容、豐富培訓形式，保證培訓規(guī)模，確保培訓質量。要建立干中學、學中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調研機制，國家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調研評估活動。國家和省（自治區(qū)、直轄市）要加強指導，分級組織開發(fā)培訓課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強的培訓人員。實施雙百計劃，國家醫(yī)保局每年培訓省級骨干100人（含省級醫(yī)保局分管領導、醫(yī)藥處負責人、業(yè)務骨干各1人）；地市業(yè)務骨干100人（新啟動改革地區(qū)各1人）。各省級醫(yī)保局負責加強本省域支付方式改革培訓。

2.加強信息系統(tǒng)建設。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺制定DRG/DIP相關信息系統(tǒng)標準和規(guī)范，著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承?，發(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎版。按照國家標準規(guī)范和基礎版本，各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續(xù)完善。

3.加強標準規(guī)范建設。國家醫(yī)保局組織力量，開發(fā)和完善DRG/DIP付費改革技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個階段、各個環(huán)節(jié)工作重點、主要內容、注意事項、建設標準等。省級醫(yī)保部門按國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，完善本省域范圍內技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實；強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費預算管理、數(shù)據(jù)質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機構在DRG/DIP付費中發(fā)生的違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統(tǒng)籌地區(qū)改革質量和效率，提高付費方式改革標準化、規(guī)范化水平。

4.加強示范點建設。國家局在前三年試點基礎上，通過試點城市自愿申報，評選DRG/DIP支付方式改革示范點。示范點要發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標準規(guī)范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領改革向縱深發(fā)展。開展示范醫(yī)院建設，調動定點醫(yī)療機構推進支付方式改革的積極性。省級醫(yī)保部門要加強對本省（自治區(qū)、直轄市）國家示范點建設的指導和督導，組織統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設，開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。

（四）推協(xié)同：推進醫(yī)療機構協(xié)同改革。

支付方式改革直接作用對象是定點醫(yī)療機構，要最大程度爭取醫(yī)療機構的理解、配合和支持，促進醫(yī)療機構推進相關配套改革，保證DRG/DIP付費改革在醫(yī)療機構順利落地，并得到多方認可，實現(xiàn)預期改革目標。要引導和協(xié)調醫(yī)療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。

1.編碼管理到位。全面推進標準化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要確保國家15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼在定點醫(yī)療機構的全面落地，重點優(yōu)先實現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目編碼的落地應用，并使用醫(yī)保標準編碼，按照《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單。

2.信息傳輸?shù)轿?。醫(yī)療機構及時、準確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎。各統(tǒng)籌地區(qū)要指導、督促轄域內醫(yī)療機構對標國家標準，組織力量校驗醫(yī)保結算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關系和基本內涵，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。

3.病案質控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫(yī)療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點醫(yī)療機構，開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。

4.醫(yī)院內部運營管理機制轉變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫(yī)療機構改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發(fā)展，更加注重內部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫(yī)療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。

三、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質量發(fā)展的必然要求。各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，加強組織領導，完善工作機制，積極穩(wěn)妥地推進支付方式改革工作。

（一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領導。

各級醫(yī)保部門要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務流程、標準規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動到位。省（自治區(qū)、直轄市）、地市級醫(yī)保部門主要負責同志要加強對醫(yī)保支付方式改革工作的領導，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實，確保全面完成各項改革任務；分管負責同志要靠前指揮，親自調度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；主管部門要加強與規(guī)劃信息、籌資待遇、價格招采、基金監(jiān)管等工作的協(xié)調配合，加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調，明確目標任務、路徑方法和各自責任，形成工作合力。

（二）制定推進方案，完善工作機制。

省級醫(yī)保部門是三年行動計劃的責任主體，要按三年行動計劃要求，制定本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）推進DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃，明確目標任務、進度安排、質量要求，于12月31日前報國家醫(yī)保局。要認真總結三年試點經(jīng)驗和成績，研究分析問題，在推動先期試點工作做實做細做精過程中，不斷完善DRG/DIP付費工作機制，提高支付方式改革績效，并做好示范引領和推廣工作。要堅持目標導向和問題導向，建立工作交流、調度和督導工作機制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時高質量完成改革任務。

（三）加大落實力度，確保改革見效。

要充分發(fā)揮經(jīng)辦機構在支付方式改革落地中的重要作用，省級經(jīng)辦機構要切實落實責任，指導和組織地市級經(jīng)辦機構按照統(tǒng)一要求、結合實際制定本地支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點醫(yī)療機構支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，推進支付方式改革取得實效。

（四）加強宣傳引導，營造良好環(huán)境。

支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，必須加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構加強管理以及促進醫(yī)?；鹛豳|增效的重要意義。