各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年健康服務(wù)管理，全面提升社區(qū)老年健康服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號(hào)）和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等文件規(guī)范要求，市衛(wèi)生健康委制定了《北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（2023年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

請(qǐng)各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局將本通知轉(zhuǎn)發(fā)轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年11月2日

北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（2023年版）

為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年健康服務(wù)管理，全面提升社區(qū)老年健康服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號(hào)）和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等文件規(guī)范要求，特制定本規(guī)范，適用于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立與社區(qū)（村）居委會(huì)、村衛(wèi)生室、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年健康服務(wù)志愿者組織等合作機(jī)制和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供綜合連續(xù)的健康服務(wù)。

一、健康教育

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人及其照護(hù)者。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.提高老年人健康素養(yǎng)。結(jié)合老年人群健康狀態(tài)高度不均的特點(diǎn)，采用個(gè)體化健康指導(dǎo)、老年專項(xiàng)工作宣傳、群體健康教育等方式，開展老年相關(guān)健康教育活動(dòng)，促進(jìn)老年人形成適合本人健康狀況的健康生活方式。

2.老年專項(xiàng)健康教育。根據(jù)老年生理特點(diǎn)開展?fàn)I養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)健身、心理健康、傷害預(yù)防、口腔健康、疾病預(yù)防、合理用藥、康復(fù)護(hù)理、生命觀教育、失能失智預(yù)防、中醫(yī)養(yǎng)生保健和接納配合照護(hù)人員等健康教育。

3.老年人群常見疾病的健康教育。針對(duì)老年人常見心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、常見腫瘤、精神心理等疾病的識(shí)別、處置等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行健康教育。

4.老年健康技能的健康教育。開展居家風(fēng)險(xiǎn)防范和家庭急救、開展疾病自我管理等知識(shí)的健康教育。對(duì)于康復(fù)患者提供康復(fù)護(hù)理相關(guān)健康教育知識(shí)。

5.開展傳染病疫情防控和公共衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)健康教育。

6.開展老年人相關(guān)政策宣傳。宣傳健康中國(guó)建設(shè)和積極應(yīng)對(duì)老齡化國(guó)家戰(zhàn)略精神相關(guān)理念。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.老年健康教育內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，制作符合老年人收聽和觀看習(xí)慣的健康教育課件和視頻資料，并確保其科學(xué)性、時(shí)效性，保證其可操作性和可實(shí)施性。

2.采用多種健康教育形式，可以通過(guò)健康宣傳折頁(yè)、咨詢義診、知識(shí)講座、宣傳欄、門診診療（智慧健康處方）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家庭上門巡診等形式，也可利用微信、微博、抖音、快手等APP新媒體形式開展。

3.利用老年健康教育時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如健康宣傳周、全民營(yíng)養(yǎng)周、重陽(yáng)節(jié)、敬老月、重點(diǎn)疾病宣傳日等相關(guān)時(shí)段開展相應(yīng)的老年健康宣傳教育活動(dòng)。

4.探索老年健康教育協(xié)同發(fā)展模式，為老年人提供綜合連續(xù)的健康教育服務(wù)。

5.關(guān)注轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人健康，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)每季度進(jìn)入管轄的養(yǎng)老院，針對(duì)老年人的身體及心理需求，開展體檢及健康知識(shí)授課活動(dòng)。

（五）服務(wù)指標(biāo)

每年以多種形式開展老年健康周、九九重陽(yáng)節(jié)和敬老月等宣傳工作。每年開展老年專項(xiàng)宣傳工作不少于2種，如老年人健康管理、口腔健康、失能失智、心理健康、防跌倒等。有針對(duì)性的開展個(gè)體健康教育指導(dǎo)不少于5類：如老年?duì)I養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、中醫(yī)藥、康復(fù)、護(hù)理等。發(fā)放以老年健康知識(shí)為主題的印刷資料≥3種；開展老年相關(guān)公眾健康咨詢活動(dòng)和健康知識(shí)講座≥4次；老年健康知識(shí)為主題的健康教育宣傳欄內(nèi)容應(yīng)不少于1期。

二、預(yù)防保健

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.為老年人建立居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約，并開展早期篩查與干預(yù)管理。包括為轄區(qū)老年人規(guī)范建立居民健康檔案，并將健康體檢、診療等相關(guān)信息及時(shí)更新、保存；為老年人簽訂服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生按協(xié)議內(nèi)容為老年人提供服務(wù)；通過(guò)老年人健康體檢、診療、咨詢等方式，對(duì)老年人開展疾病早期篩查，并對(duì)篩查出的疾病進(jìn)行轉(zhuǎn)診，明確診斷后進(jìn)行治療或健康指導(dǎo)等干預(yù)。

2.老年人群重點(diǎn)慢性病早期篩查、早期干預(yù)及分類管理。包括通過(guò)老年人健康體檢、診療、健康咨詢、義診等多種形式，對(duì)高血壓、2型糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性阻塞性肺病這5種常見慢性病進(jìn)行篩查。將篩查出有相關(guān)疾病的老年人，分別納入不同的慢性病管理范圍，進(jìn)行規(guī)范的健康管理。

3.失能、認(rèn)知障礙老年人早期篩查評(píng)估與干預(yù)服務(wù)。通過(guò)老年人健康體檢中“老年人生活自理能力評(píng)估”、“老年人認(rèn)知功能評(píng)估”的主觀評(píng)估和客觀評(píng)判，早期篩查評(píng)估出失能和有認(rèn)知障礙老年人，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)、指導(dǎo)。也可以與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作開展早期篩查評(píng)估和指導(dǎo)。

4.老年人心理健康評(píng)估和干預(yù)服務(wù)。根據(jù)老年人健康體檢中“老年人情感狀態(tài)”評(píng)估，對(duì)老年人心理情感狀態(tài)進(jìn)行粗篩。對(duì)于心理情感粗篩陽(yáng)性的老年人，建議到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診。病情穩(wěn)定后在社區(qū)進(jìn)行健康指導(dǎo)。

5.老年人群營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)。根據(jù)老年人健康體檢中“老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估”、飲食習(xí)慣和輔助檢查中血常規(guī)結(jié)果等，對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。逐步開展數(shù)據(jù)匯總、分析、干預(yù)。

6.老年常見腫瘤危險(xiǎn)因素早期干預(yù)。配合專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)老年人開展常見腫瘤早期篩查，如：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、肝癌的篩查。對(duì)有高危因素老年人轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診，并對(duì)其開展生活方式等健康指導(dǎo)和干預(yù)。

7.老年人口腔健康檢查及口腔健康咨詢。在老年人健康體檢中，對(duì)老年人的口唇、齒列、咽部進(jìn)行健康檢查。利用“世界口腔健康日”或“口腔衛(wèi)生宣傳周”等活動(dòng)，與口腔專業(yè)科室或部門聯(lián)合為老年人提供口腔健康教育和咨詢服務(wù)。

8.對(duì)老年易感人群開展健康保護(hù)服務(wù)。提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、帶狀皰疹等疫苗預(yù)防注射服務(wù)。根據(jù)傳染病流行趨勢(shì)開展應(yīng)急免疫疫苗注射。按照要求做好各類疫苗的計(jì)劃、注射、統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、上報(bào)等。

9.跌倒預(yù)防干預(yù)指導(dǎo)。對(duì)有跌倒高危因素的老年人和照護(hù)人員提供跌倒預(yù)防健康教育和干預(yù)指導(dǎo)。

10.65歲及以上老年人健康管理、老年人中醫(yī)藥健康管理。組織并規(guī)范開展轄區(qū)目標(biāo)人群健康體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)，體檢結(jié)果和體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果及時(shí)反饋。根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分類管理，有針對(duì)性的開展情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等健康指導(dǎo)。對(duì)需要轉(zhuǎn)院進(jìn)一步檢查和診斷的老年人，協(xié)助轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)進(jìn)行回訪。

11.老年人體檢、就診、轉(zhuǎn)診及健康教育。為轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包括血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、社區(qū)或居家康復(fù)指導(dǎo)（參照康復(fù)服務(wù)內(nèi)容）、護(hù)理技能指導(dǎo)（參照護(hù)理內(nèi)容）、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)6個(gè)方面。

12.上門服務(wù)。掌握轄區(qū)內(nèi)高齡、失能、行動(dòng)不便老年人的基本信息。根據(jù)本機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平，對(duì)有相關(guān)需求的目標(biāo)人群，提供適宜的、規(guī)范的上門服務(wù)，包括診療、健康體檢、健康指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容。各種服務(wù)均遵循相關(guān)的診療、護(hù)理等診療常規(guī)或操作指南，保證醫(yī)療安全。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.預(yù)防保健各項(xiàng)工作應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求落實(shí)服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。

2.與街鄉(xiāng)辦事處、村居委會(huì)密切配合，加大宣傳力度，使更多的老年人理解并自愿接受服務(wù)。

3.做好相關(guān)的管理和服務(wù)記錄，及時(shí)更新老年人健康檔案信息，利用信息化進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1.老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約率=簽約老年人數(shù)/轄區(qū)老年人總數(shù)。

2.患有5種重點(diǎn)慢病的老年人每年至少進(jìn)行1次健康評(píng)估服務(wù)。

3.老年人中醫(yī)藥健康管理率=老年人中醫(yī)健康管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人總數(shù)×100%。

三、疾病診治

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.常見疾病診治服務(wù)

（1）常見病、多發(fā)病、慢性病的社區(qū)診療服務(wù)。重點(diǎn)做好老年慢病患者（包括但不限于診斷明確的高血壓、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中康復(fù)期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾?。┑淖稍?、診斷和治療服務(wù)。

（2）合理用藥指導(dǎo)。針對(duì)老年人群用藥特點(diǎn)，開展有針對(duì)性的聯(lián)合用藥、多重用藥指導(dǎo)。根據(jù)老年患者具體情況，遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書等合理使用藥物，制定個(gè)體化給藥方案，進(jìn)行多重用藥安全評(píng)估。為符合條件的老年簽約慢性病患者優(yōu)先提供長(zhǎng)期處方服務(wù)。鼓勵(lì)開設(shè)合理用藥藥事服務(wù)咨詢窗口、居家整理藥箱服務(wù)等。

（3）預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，優(yōu)先為簽約老年患者提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？祁A(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的老年患者優(yōu)先就診、檢查、住院。對(duì)轉(zhuǎn)診老年患者做好跟蹤服務(wù)，及時(shí)了解和掌握轉(zhuǎn)診老人的診斷治療情況，為老人提供連續(xù)性健康服務(wù)。

（4）院前急救和急診服務(wù)。具備急救能力，能對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)急危重癥患者和腎功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重癥患者作出初步診斷和急救處理。

2.適老化中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。積極運(yùn)用中醫(yī)治未病理論和方法，辨證施治老年常見病、多發(fā)病。鼓勵(lì)為老年人提供中藥飲片、針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術(shù)方法，提供中醫(yī)治未病服務(wù)。

3.口腔科常見疾病的識(shí)別和初步診治服務(wù)。也可以與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作提供口腔診療服務(wù)。

4.居家醫(yī)療服務(wù)。對(duì)行動(dòng)不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者提供居家相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等。

5.社區(qū)老年多學(xué)科工作室服務(wù)。鼓勵(lì)全科和專科醫(yī)生的協(xié)作建立社區(qū)老年多學(xué)科共同服務(wù)模式，為老人提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)，確保老年人服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)要設(shè)置能滿足老年常規(guī)診療服務(wù)的診療科室，如全科、中醫(yī)科、口腔科等科室。各科室均能提供老年人優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)，建立老年人優(yōu)先掛號(hào)、就醫(yī)綠色通道，提供人工服務(wù)窗口。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)綠色轉(zhuǎn)診通道，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生可根據(jù)需要提供老年人個(gè)性化簽約服務(wù)包。

2.按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、《全科臨床診療常規(guī)》等診療規(guī)范、操作常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南等開展臨床診療、急救服務(wù)活動(dòng),診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務(wù)、口腔科服務(wù)）。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理和抗菌藥物管理，規(guī)范處置醫(yī)療廢物，促進(jìn)合理用藥。定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)。

3.組織開展針對(duì)老年人的院前急救培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象以社區(qū)工作者為主，包括社區(qū)工作人員、志愿者、企事業(yè)單位、警務(wù)工作者、保安等，每年至少1次。

4.拓展智能化診療服務(wù)。為老年人提供健康小屋、掛號(hào)、打印化驗(yàn)單、繳費(fèi)等人工服務(wù)。實(shí)行“一站式”結(jié)算。推進(jìn)診療信息互通共享，對(duì)轉(zhuǎn)診老年患者做好跟蹤服務(wù)。有適老智能化中醫(yī)藥服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和適宜技術(shù)。

5.開展居家醫(yī)療、家庭病床服務(wù)。按照要求制定并落實(shí)居家醫(yī)療服務(wù)或家庭病床的各項(xiàng)管理制度。簽訂知情同意書，開展首診和評(píng)估。對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)或家庭病床服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員定期組織開展培訓(xùn)，每年至少2次，培訓(xùn)內(nèi)容包括管理制度、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、專業(yè)知識(shí)和技能等。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1.掌握老年常見?。òY）的診療服務(wù)能力，西醫(yī)全科診治病種數(shù)≥80種、中醫(yī)全科診療?。òY）種數(shù)≥50種。

2.規(guī)范診療，根據(jù)《全科臨床診療常規(guī)》要求，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、骨關(guān)節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病和失眠等常見慢性病癥提供診療服務(wù)。診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務(wù)、口腔科服務(wù)）。規(guī)范診療率=抽查診療服務(wù)記錄規(guī)范且完整數(shù)/抽查記錄總數(shù)×100%。

3.院前急救處置規(guī)范。有完整、規(guī)范的院前急救記錄。組織開展針對(duì)老年人的院前急救培訓(xùn),每年至少1次，培訓(xùn)記錄完整（有通知、參加人員名單、課件、照片等）。

4.規(guī)范開展居家醫(yī)療或家庭病床服務(wù)。有完整、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)記錄。開展的培訓(xùn)記錄，每年至少2次。

四、康復(fù)護(hù)理

（一）服務(wù)對(duì)象

有居家或社區(qū)康復(fù)需求的老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.健康檔案及康復(fù)檔案建立。為有需要康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的老年人建立健康檔案及康復(fù)檔案。

2.康復(fù)評(píng)定，制定康復(fù)治療計(jì)劃。全面了解患者的功能狀況和障礙程度、功能障礙原因、恢復(fù)潛力及可能的代償方法等，以確定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)治療計(jì)劃?？祻?fù)評(píng)定包括軀體功能、認(rèn)知功能、言語(yǔ)（交流）功能、心理精神功能和社會(huì)適應(yīng)性等方面，在康復(fù)治療過(guò)程中康復(fù)評(píng)定要貫穿始終，分為初期評(píng)定、中期評(píng)定（一次或可多次）、末期評(píng)定，原則上每月評(píng)定1次，至少要進(jìn)行3次。

3.康復(fù)治療，完善各項(xiàng)康復(fù)服務(wù)記錄。提供神經(jīng)康復(fù)、肌骨關(guān)節(jié)康復(fù)和臟器康復(fù)服務(wù)等內(nèi)容。通過(guò)物理療法（運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、心理療法、中醫(yī)適宜技術(shù)等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙。針對(duì)康復(fù)患者制定預(yù)防并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)及意外損傷的預(yù)案。

4.康復(fù)護(hù)理服務(wù)。為有需要的老年人和照護(hù)者提供翻身訓(xùn)練指導(dǎo)、坐起訓(xùn)練指導(dǎo)、站立訓(xùn)練指導(dǎo)、行走訓(xùn)練指導(dǎo)、平衡訓(xùn)練指導(dǎo)等康復(fù)護(hù)理服務(wù)。提供心理評(píng)估、心理支持、心理溝通和疏導(dǎo)等心理康復(fù)護(hù)理服務(wù)。規(guī)范填寫康復(fù)護(hù)理病歷，為患者定期提供跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡評(píng)估、自理能力及生活能力評(píng)估等康復(fù)護(hù)理評(píng)估，并做好記錄。

5.康復(fù)護(hù)理轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)介服務(wù)。對(duì)于需要某些特殊檢查或治療、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、康復(fù)訓(xùn)練需要專業(yè)康復(fù)儀器或設(shè)備等情況，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)介到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)，并隨訪轉(zhuǎn)介效果。需要安裝/佩戴假肢或矯形器的應(yīng)轉(zhuǎn)介假肢專業(yè)部門或有條件康復(fù)機(jī)構(gòu)。

6.居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。對(duì)轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)能夠提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。從事康復(fù)護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)資質(zhì)或經(jīng)過(guò)衛(wèi)生健康行政部門組織開展的康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書。

2.按需評(píng)定老年人身心狀況、日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)功能，制定并實(shí)施康復(fù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、效果評(píng)價(jià)流程及風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)案。

3.可采用住院、門診、居家和互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程服務(wù)四種形式提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

4.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多有需要的老年人愿意接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

5.定期完善初期評(píng)定、中期評(píng)定、末期評(píng)定及訓(xùn)練記錄等記錄。

6.納入康復(fù)護(hù)理治療的患者或家屬、監(jiān)護(hù)人對(duì)康復(fù)計(jì)劃簽署知情同意書。

7.機(jī)構(gòu)有預(yù)防患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)及意外損傷的預(yù)案及措施。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1.開展規(guī)范康復(fù)診療服務(wù)。開展康復(fù)服務(wù)病種數(shù)（骨關(guān)節(jié)及腦神經(jīng)、肺功能、心臟等）≥2種，每年收費(fèi)進(jìn)行康復(fù)治療的患者≥2名?？祻?fù)評(píng)估表、康復(fù)記錄等康復(fù)護(hù)理病歷內(nèi)容完整。

2.參加康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)。市區(qū)兩級(jí)康復(fù)治療適宜技術(shù)培訓(xùn)次數(shù)≥1次/年，院內(nèi)二次培訓(xùn)次數(shù)≥1次/年。

3.康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理。有康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄，含定期持續(xù)改進(jìn)工作內(nèi)容（康復(fù)醫(yī)療及康復(fù)護(hù)理）。

五、長(zhǎng)期照護(hù)

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)有長(zhǎng)期照護(hù)需求且行動(dòng)不便的失能、半失能的老年人。

（二)服務(wù)內(nèi)容

1.整體護(hù)理服務(wù)。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、生理、心理和社會(huì)需求等，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷等身心整體護(hù)理服務(wù)。

2.長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估。對(duì)失能、半失能老年人開展長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估，照護(hù)評(píng)估包括但不限于:對(duì)老年人進(jìn)行能力評(píng)估、對(duì)適老環(huán)境進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》（包括老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力評(píng)分情況）和《老年綜合征罹患情況（試行）》，開展老年護(hù)理需求評(píng)估、患者壓瘡（BRADEN）評(píng)估工作。制定長(zhǎng)期照護(hù)者的個(gè)人計(jì)劃，定制長(zhǎng)期護(hù)理協(xié)議服務(wù)包（包括管路護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、口腔護(hù)理、精神護(hù)理、排異護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理等）。

3.長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。根據(jù)老年人護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果和實(shí)際情況，科學(xué)提供適宜的護(hù)理服務(wù)類型和服務(wù)內(nèi)容（參見《護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目建議清單（試行）》）?？筛鶕?jù)具體實(shí)際增加或細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，制訂有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)措施，確定服務(wù)項(xiàng)目和頻次。要按照相關(guān)服務(wù)指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范提供服務(wù)，保證質(zhì)量安全。

4.照護(hù)健康支持。對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)老年人提供居家照護(hù)相關(guān)健康支持服務(wù)，包括藥事服務(wù)、中醫(yī)藥調(diào)理、心理調(diào)攝、健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。心理支持包括但不限于：為老年人提供精神慰藉、心理輔導(dǎo)；與老年人及家屬及時(shí)溝通。

5.家庭病床服務(wù)。為長(zhǎng)期照護(hù)老年人提供適宜的慢性病、疾病康復(fù)期和終末期姑息治療的家庭病床服務(wù)。

(三)服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需按照相關(guān)服務(wù)指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)的要求規(guī)范提供服務(wù)，保證質(zhì)量安全。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)制定針對(duì)轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家長(zhǎng)期照護(hù)者的長(zhǎng)期照護(hù)年度計(jì)劃及工作制度，建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)管理小組，完善服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。

3.對(duì)擬提供護(hù)理服務(wù)的60周歲及以上老年人，參照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理需求評(píng)估。根據(jù)評(píng)估情況確定評(píng)估結(jié)果，并填寫《護(hù)理服務(wù)需求評(píng)定表（試行）》。原則上，評(píng)估結(jié)果有效期為6個(gè)月。在評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)，如老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化，或者有效期滿，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估。

4.制定《家庭護(hù)理（治療）知情同意書》（包括老年人和監(jiān)護(hù)人有關(guān)倫理、人文和與醫(yī)務(wù)人員照護(hù)人員的配合等內(nèi)容）、《家庭護(hù)理（治療）操作記錄單》、《家庭病床護(hù)理（治療）記錄》等工作文檔，并嚴(yán)格管理。

5.執(zhí)行北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障等部門相關(guān)家庭病床服務(wù)制度要求。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1.機(jī)構(gòu)有轄區(qū)失能、半失能老年人清單，制定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，明確醫(yī)療護(hù)理服務(wù)清單及相關(guān)服務(wù)提供。

2.長(zhǎng)期照護(hù)病例規(guī)范，包含個(gè)性化的護(hù)理評(píng)估記錄、知情同意書（包括老年人和監(jiān)護(hù)人有關(guān)倫理、人文和與醫(yī)務(wù)人員照護(hù)人員的配合）、居家風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防二次傷害預(yù)案、護(hù)理服務(wù)記錄。

3.參加長(zhǎng)期照護(hù)技術(shù)培訓(xùn)，市區(qū)級(jí)長(zhǎng)期照護(hù)治療適宜技術(shù)培訓(xùn)次數(shù)≥1次/年，院內(nèi)二次培訓(xùn)次數(shù)≥1次/年。

4.長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。有長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理工作記錄，包含定期持續(xù)改進(jìn)工作內(nèi)容。

六、安寧療護(hù)

（一）服務(wù)對(duì)象

經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及安寧療護(hù)專業(yè)人員明確診斷的疾病終末期或生命末期的老年患者，經(jīng)評(píng)估患者預(yù)期生存期在6個(gè)月以內(nèi)，不再進(jìn)行針對(duì)原發(fā)病的治療?；颊吆图覍儆邪矊幆熥o(hù)服務(wù)需求，并同意接受服務(wù)約定或協(xié)議。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.通過(guò)門診、居家或住院的方式提供安寧療護(hù)服務(wù)。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi)不變的患者，機(jī)構(gòu)評(píng)估后可提供居家服務(wù)并根據(jù)病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。提供的安寧療護(hù)服務(wù)包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等，有條件的可提供中醫(yī)服務(wù)（中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等）、藥學(xué)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等。

（1）癥狀控制。專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟練掌握末期患者尤其是末期惡性腫瘤的癥狀控制的方法，包括但不限于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、止嘔吐、通便、利尿等服務(wù)項(xiàng)目，控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、厭食/惡病質(zhì)、口干、失眠、譫妄等癥狀。

（2）舒適照護(hù)。充分利用護(hù)理手段，幫助患者達(dá)到全人舒適。內(nèi)容包括但不限于：口腔護(hù)理、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)、靜脈導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協(xié)助進(jìn)食、協(xié)助排尿排便、協(xié)助舒適體位擺放、居家及病房?jī)?nèi)輪椅與平車使用。對(duì)患者的照護(hù)者提供護(hù)理培訓(xùn)指導(dǎo)。適時(shí)提供臨終期護(hù)理指導(dǎo)及臨終護(hù)理和喪葬相關(guān)內(nèi)容的咨詢服務(wù)。

（3）心理社會(huì)支持及心靈關(guān)懷。開展心理、社會(huì)等多層面評(píng)估，做好醫(yī)患，醫(yī)護(hù)，患者家庭內(nèi)溝通，幫助患者和家屬應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)。尊重患者自主性和個(gè)人偏好，以團(tuán)隊(duì)工作的形式進(jìn)行生命回顧、愿望達(dá)成、哀傷陪伴、公共資源鏈接等工作，陪伴患者及家人度過(guò)生命最后的時(shí)光，促進(jìn)患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。

2.積極推廣安寧療護(hù)服務(wù)理念。在轄區(qū)定期開展宣教活動(dòng)，通過(guò)健康教育大課堂或公眾號(hào)對(duì)轄區(qū)老人及家屬進(jìn)行生命教育。

3.提供安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診服務(wù)。在患者病情出現(xiàn)變化需要為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（1）KPS≤50分，且預(yù)期生存期≤3個(gè)月的臨終患者，或者居家安寧療護(hù)患者出現(xiàn)癥狀控制不佳，患者和家屬有轉(zhuǎn)診需求時(shí)，可由居家安寧療護(hù)轉(zhuǎn)為住院安寧療護(hù)，也可轉(zhuǎn)介至二三級(jí)醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)安寧療護(hù)中心或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（2）住院安寧療護(hù)患者急性癥狀得到控制，評(píng)估家庭照護(hù)資源后，經(jīng)患者及其家屬同意，可再次轉(zhuǎn)為居家、門診安寧療護(hù)服務(wù)。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.具有開展安寧療護(hù)服務(wù)的臨終關(guān)懷科、疼痛科等相關(guān)診療科目資質(zhì)，并具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式。有條件的社區(qū)可設(shè)置安寧療護(hù)住院床位。具備安寧療護(hù)門診及居家服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備，有條件的配備居家測(cè)量血壓、血氧、心電的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備，方便醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)掌握患者生命體征。

2.具備醫(yī)生和護(hù)士組成的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，可根據(jù)實(shí)際情況，配備社會(huì)工作者、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復(fù)治療師及志愿者等人員。每年參加市、區(qū)級(jí)安寧療護(hù)培訓(xùn)。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照安寧療護(hù)基本藥品目錄準(zhǔn)備藥品，并熟練掌握用藥的適應(yīng)癥、禁忌癥。如具備毒麻藥資質(zhì)，申請(qǐng)印鑒卡，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)師、藥師麻醉藥品處方及藥品管理及調(diào)配能力，為轄區(qū)內(nèi)安寧療護(hù)患者提供相應(yīng)服務(wù)。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作成立安寧療護(hù)專項(xiàng)工作推進(jìn)進(jìn)度及質(zhì)量控制組，負(fù)責(zé)服務(wù)流程、病歷書寫質(zhì)控、居家上門安全、患者及家屬滿意度回訪等管理工作，確保服務(wù)質(zhì)量。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1.安寧療護(hù)服務(wù)理念的宣傳推廣。每年至少組織1場(chǎng)社區(qū)宣傳活動(dòng)，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行生命教育宣傳。

2.成立安寧療護(hù)多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和質(zhì)控組，能夠提供培訓(xùn)證明材料和質(zhì)控管理記錄。

3.規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)行為。建立從評(píng)估、溝通、制定診療計(jì)劃、收案、個(gè)體化照護(hù)服務(wù)、結(jié)案系列評(píng)價(jià)體系，醫(yī)療文書書寫規(guī)范。全年至少提供居家服務(wù)2例、門診2例，有條件者可提供住院服務(wù)。

七、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在院老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合歷次老年人健康體檢結(jié)果，每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居家/機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議并進(jìn)行兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包括血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)6個(gè)方面。對(duì)高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人上門進(jìn)行服務(wù)。

（1）康復(fù)指導(dǎo)。通過(guò)一般評(píng)估，開展康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療與訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理和相關(guān)健康教育等。

（2）護(hù)理技能指導(dǎo)。根據(jù)老年人情況提供壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、燙傷預(yù)防指導(dǎo)、墜床預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、創(chuàng)傷護(hù)理指導(dǎo)等健康指導(dǎo)服務(wù)。

（3）保健咨詢。根據(jù)老年人的健康及疾病狀況針對(duì)老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問(wèn)題，提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議，開展個(gè)體化的咨詢指導(dǎo)。

（4）營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，使用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)膳食處方進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.為65歲以上失能老年人提供健康評(píng)估與健康服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從老年人能力（具體包括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力）和老年綜合征罹患等維度，每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上失能老年人和接受老年人健康管理服務(wù)“老年人生活自理能力評(píng)估表”評(píng)分≥4分的老年人，全部納入健康評(píng)估范圍，其中評(píng)分≥19分者開展上門健康評(píng)估。對(duì)符合條件的失能老年人及照護(hù)者年內(nèi)提供至少1次的健康服務(wù)工作，健康服務(wù)的具體內(nèi)容包括康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、心理支持等。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將開展健康評(píng)估與健康服務(wù)的失能老年人信息錄入信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)信息的及時(shí)更新、上報(bào)等工作。

（1）健康評(píng)估。按照要求開展規(guī)范評(píng)估，出具綜合評(píng)估結(jié)果報(bào)告。具體評(píng)估如下：

①老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力評(píng)分情況,使用《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》

②老年綜合征評(píng)估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》。

（2）健康服務(wù)。針對(duì)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合老年人需求，每年提供至少1次的健康服務(wù)。具體參照本規(guī)范“康復(fù)護(hù)理”與“長(zhǎng)期照護(hù)”的相關(guān)內(nèi)容。

3.促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升。

（1）培訓(xùn)指導(dǎo)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理站的管理人員，醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理員，提升管理和照護(hù)服務(wù)能力。

（2）組織內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理站的醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；

（3）對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員組織開展應(yīng)急救護(hù)等醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)和技能的專項(xiàng)培訓(xùn)等。

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)針對(duì)老年人健康狀況提供健康指導(dǎo)、健康咨詢、健康管理等服務(wù)，包括健康咨詢、隨訪、預(yù)約就診、上門巡診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)。扎實(shí)做好日常醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的融合，積極推進(jìn)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，加強(qiáng)老年病預(yù)防和早期干預(yù)。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，建立切實(shí)可行的工作機(jī)制，加強(qiáng)交流溝通，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)提供場(chǎng)地、人員等基礎(chǔ)性支持。

3.為失能（含失智）、慢性病、高齡、殘疾等行動(dòng)不便或確有困難的老年人（包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）提供家庭病床、上門巡診等上門醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

4.服務(wù)形式包括門診、電話隨訪、咨詢，上門服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”等。

（五）服務(wù)指標(biāo)

1.65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率≥85%。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。（65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。）

2.65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率≥85%。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。（失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的失能老年人人數(shù)×100%。）

3.老年綜合評(píng)估，失能老年人評(píng)估，護(hù)理需求評(píng)估及干預(yù)人次數(shù)。

4.預(yù)約就診、上門巡診、轉(zhuǎn)診、家庭病床等服務(wù)人次數(shù)。